調查由香港弱智人士家長聯會與香港浸會大學跨學科學術研究中心共同完成

1. 背景       

       聯合國《殘疾人權利公約》(United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities, CRPD)提倡保護和促進所有殘疾人平等享有人權和基本自由。雖然CRPD自2008年8月31日起適用於香港特別行政區，但香港提供的健康政策及相關服務仍不足以滿足服務使用者及其照顧者的需要，使CRPD所倡議的殘疾人權利的實現受到質疑。口腔保護是殘疾人康復和治療中最重要的領域之一，但它也是最難以接觸的領域之一(Samkharadze et al., 2013)。智障人士在實現和保持口腔健康方面需要額外的技術支援 (Jakovčev et al., 2017)。為智障人士建立和提供促進健康的計劃是許多國家的政府都面臨的挑戰。聯合國也發表報告指出，智障人士與非殘疾人士一樣有權接受政府在醫療方面的幫助(UN，2006)。對政府而言，鑒於口腔健康與整體身體健康的密切關係，如果未能為智障人士提供恰當的牙醫保健支持，就意味著政府將需要投入更多的資源到其他醫療設施和社福服務上。

       保持身心健康可以提高個人能力，而且有助於擺脫貧困。口腔健康和一般健康是不可分割地聯繫在一起的，不良口腔健康狀況會嚴重影響身體的健康和正常運作，以及對生活的滿意度(Almomani et al., 2006; Fleck, 2011；Jakovčev et al., 2017)。口腔狀況反映了個人的整體健康和外觀，沒有良好的口腔健康，人不是真正健康。公眾對智障人士牙齒健康狀況認識非常有限，人們普遍認為智障人士會與其他人獲得相同或更好的牙科保健服務。但有，外國研究顯示，相比非智障人士，智障人士更容易有較差的健康狀況；而且，智障人士的口腔健康問題比一般人更多 (Elite Continuing Education, 2013；Jakovčev et al., 2017)。首先，智障人士由於智力障礙，他們有困難學習正確的刷牙方法及進行洗牙護理；其次，大部份智障人士溝通能力欠佳或欠缺溝通能力，即使口腔或牙齒不適亦不懂表達，只會用不恰當的行為或情緒來發洩。因此，智障人士中有更高比例需要進行拔牙治療 (Cumella et al., 2000)。更重要的是，智障人士有更大機會在就醫時遇到困難，並且更易在就醫時有較差的經歷。與普通人群相比，作為敏感和邊緣化群體的智障人士，在行使牙科護理權利方面也會遇到許多障礙 (Jakovčev et al. 2017)。由於他們的特殊需求和特徵，智障人士有時無法使用常規牙科服務，他們需要特別的處理和服務方法。研究表明，多種原因和障礙綜合作用造成就醫時的困難，包括智障人士本身的恐懼心理、不配合指示、拒絕就醫，以及醫療人員的負面態度、不情願為智障人士提供服務，以及有能力應對這類特殊病人的專業人士的缺乏(Davis et al., 2000；Maeda et al, 2005；Newton, 2009；Samkharadze et al., 2013)。因此，口腔疾病對他們生活質量的影響比一般人群更大(Stiefel, 2002)。

       在香港，智障人士的牙齒健康問題也非常嚴重。香港弱智人士家長聯會早於2011年完成首個智障成人牙醫診治服務調查，引起社會各界關注智障人士牙科服務問題和需要，之後不同機構逐漸開展「無障牙科」服務。根據2011的調查顯示,家長帶智障子女往私人牙科診所被拒的經驗比比皆是。智障人士的牙科困難並非單純的經濟困難。由於香港並沒有「無障牙科」專科，一般牙科醫生及護理人員缺乏相關訓練，未能掌握與智障人士溝通及處理其情緒行為的知識及技巧，於是只能拒絕為他們提供服務。因此，無論是否有經濟困難，智障人士都難以找到牙科服務。事隔7年，香港弱智人士家長聯會與香港浸會大學跨學科學術研究中心合作，對香港的“執業牙醫為智障人士提供牙科服務情況”再次予以關注和調查。

2. 調查目的

       本調查旨在甄別香港私人牙醫在為智障人士提供服務時所遇到的具體困難，並且梳理出可為智障人士提供牙科服務的牙醫名單。本調查旨在為未來的政策倡導提供依據，以推動政府消除智障人士的牙科就醫障礙，從而使智障人士能得到便捷和合適的牙科保健服務。

3. 調查方法

        此次調查對象為全港私人執業牙醫。調查是依據香港弱智人士家長聯會二零一二年九月家長雙季報發佈的調查結果名單，以及香港牙醫網公佈的全港私人執業牙醫資訊，對全港1,033個私人執業牙醫進行電話訪問。因考慮到執業牙醫因工作安排而接受電話訪問的可能性較低，調查的訪問對象設定為執業牙醫或獲得牙醫授權參與調查的牙科助護。

        三次調查分別於2018年3至4月、5月及6月進行。第一次調查結果顯示，回應率只有8.1%; 對已致電但未能成功進行訪問的牙醫有三種情況，一是沒有接聽電話，二是以“正在忙碌”為由拒絕訪問，三是以“不需要，不方便”為由拒絕訪問。於是，第二次訪問是針對前兩種情況的牙醫再次致電（總共395 位牙醫）；此次的回應率有7.8%。前兩次訪問都是在早上10點至12點以及下午2點至5點期間進行；為提高回應率，第三次訪問是將訪問時間調整為正午12點至2點，針對第二次訪問時出現前兩種情況的牙醫，再次致電（總共261位牙醫），此次的回應率是6.1%。所以，綜合三次的調查結果，實際接受訪問的牙醫人數是130位，拒絕參加訪問的是864位，還有39位是一直未能接通電話的。

 4. 調查結果

       可以提供服務給智障人士的牙醫是102位，約占接受訪問的牙醫總數的78%。過往3年有服務過智障人士的牙醫有73位，約占接受訪問的牙醫總數的56%。

       有服務過智障人士的牙醫過去3年向智障人士提供治療的次數如下表所示。有14位牙醫雖然未有提供服務給智障人士的經驗，但表示在未來願意提供服務給智障人士。

 圖 過去三年牙醫向智障人士提供治療的次數

       在訪問中，當被問及曾否因任何理由而未能為到診的智障人士提供服務時，有26位牙醫答「有」。其中值得注意的是，其中一位牙醫有提到說是智障人士自己不願意接受服務。明確回答未有出現過這種情況的是59位，有17位受訪牙醫未就此問題作答。

       訪問顯示，為智障人士提供服務遇到的主要困難有：智障人士未能配合指示（39次），智障人士情緒不穩（27次），診所未有足夠人手（7次），及未有治療智障人士的經驗（6次）。其他困難包括：行動不便，資金和設備不夠，未能提供優惠價錢，要花更長時間，要求醫護人員更加有耐性，溝通方面出問題，牙醫預約已滿，難以令病人配合使用特別的治療儀器。有6個受訪牙醫表示沒有困難，其他40個牙醫未能作答。            

      此次調查顯示，2011年調查後公佈的33位願意為智障人士提供牙科服務的牙醫中，只有3位牙醫肯說明會繼續説明和服務智障人士，19位牙醫以忙碌為由拒絕了訪問，有1位牙醫明確表示不再提供服務給智障人士，另有8位牙醫一直未能聯繫到，有2間牙科診所已經結業。

      為了確保牙醫願意向社會公眾公開公佈其聯絡資訊，在調查結束後又針對所有願意向弱智人士提供服務的牙醫致電並徵求其同意。結果顯示，只有35位牙醫（占可以向智障人士提供服務的102位牙醫的34%）願意向公眾公開其聯絡資訊；有58位牙醫（占可以向智障人士提供服務的102位牙醫的57%）明確拒絕向公眾公開其聯絡資訊；另有9位尚待確認。

5. 討論  

        可以提供服務給智障人士的牙醫比例、有服務過智障人士的牙醫比例以及願意在未來嘗試提供服務的牙醫比例都較少，説明在社區服務的牙醫服務方面，未能做到對智障人士實行完全通達無障礙的牙科診療服務，亦反映整個社會對智障人士的牙科保健需要還不太認識或重視。該調查更證實了對於未能提供服務的牙醫其提供服務的阻礙困難，希望未來政府政策倡導重點就是推動政府消除這些障礙，從而使智障人士也能得到便捷而合適的私人牙科保健服務。

        過去3年向智障人士提供治療的次數，較多比例（44.12 %）是次數少於5次或以下的牙醫，反映私人牙醫未能累積足夠的經驗。

        對於未能為到診的智障人士提供服務，有高達26位牙醫答「有」，該統計反映對於有心提供服務的牙醫而言，實際提供服務時的困難有多大程度上影響了最終智障人士可以接受服務。「智障人士自己不願意接受服務」這一回應也更加印證了私人牙醫的困難。

        為智障人士提供服務遇到的困難比較複雜。有提供過服務的牙醫表示，其困難主要在於需要支援，有些是硬體、軟件不足，有些是經驗缺乏難以應付的問题。雖然政府已推出「護齒同行」計劃，但只有5 間，因此反映政府需要多推出機構提供專門的無障礙牙科服務，並配合醫院提供麻醉等醫療資源支援。至於對於智障人士的處理困難，反映政府以及牙醫學會需要加強對牙醫之培訓，以裝備這些有心提供服務的牙醫，使他們能更好而有效地服務智障人士，相輔而行。

         關於牙醫為何不情願提供服務給智障人士的問題，主要原因是處理智障人士的時間較長，因此，對私人執業的牙醫來說，應付智障人士所需要付出的額外時間嚴重影響了營業額。

        此次調查還反映到，有牙醫指出如果使用麻醉，即可以為智障人士提供服務。之前有研究顯示，相比普通人士，牙科服務中對智障人士的確要求更高劑量的麻醉(Miyawaki et al., 2004) ，因為智障人士對牙科服務中出現的疼痛和不舒服感的忍耐度更低。因此，麻醉的劑量和使用問題，的確值得政策上予以討論和解決。

        此次調查的受訪牙醫中，可以提供服務給智障人士的牙醫中有超過一半的牙醫不願意公開其聯絡方式；即使是曾經表態願意提供服務的牙醫，在實際服務中亦可能因爲向智障人士提供服務的種種困難而卻步甚至拒絕提供服務。此發現令人擔憂及感到遺憾。究其原因，有受訪牙醫指出，診所規模較小，診所需要特定的儀器配合，但目前缺乏相應的儀器。這個結果再次證明，缺乏足夠的支持是導致私人牙醫未能提供牙科服務給智障人士的重要原因。

6. 焦點小組訪談以及其他調查的結論

        為進一步瞭解香港智障人士尋求牙科服務的現狀及私人牙醫的實際困難，我們調查了77位智障人士的牙齒健康情況，與個別私人牙醫進行了深度溝通，並邀請7位智障人士照顧者進行了焦點小組訪談。

    此輪調查發現，智障人士普遍及更容易有較差的牙齒健康狀況。在接受调查的77位智障人士中，18位為輕度智障，29位為中度智障以及29位為嚴重智障。這77位智障人士中，56位有蛀牙、牙周病等各種不同程度的牙患（占比73%）；過往4年曾使用無障成人牙科服務（如：盈愛笑容，護齒同行）的只有27位（占比35%）；過往4年光顧私人牙醫的有23位（占比30%）；光顧私人牙醫後成功完成整個療程的有18位（占比23%）。

        通過焦點小組訪談，我們發現，智障人士普遍的口腔健康問題比一般人更多的主要原因是，首先，智障人士從小開始就難以建立正確和良好的刷牙習慣，因此較容易產生牙周病等牙齒問題。其次，智障人士難以或者不懂如何表達牙齒問題，只是用發脾氣等肢體語言表達痛苦，令照顧者難以及時發現他們的牙科服務需要；第三，智障人士很容易對牙科治療過程中的各種儀器、聲音、環境（包括治療椅及床）和醫生產生恐懼而拒絕配合牙科服務。

       通過焦點小組訪談，我們還發現，智障人士在尋求牙科服務時智障人士会面臨困難重重，包括被私人牙醫診所拒絕服務的情況屢屢發生。其中主要困難有：首先，因為智障人士需要進行全身麻醉才得以進行部分牙科服務，例如拔牙，但能提供全身麻醉的私人牙醫診所非常有限，而公立醫院的排期太長，難以及時解決劇烈的牙痛等牙齒問題。其次，智障人士面臨牙科治療中的各種設備和操作會有巨大抵抗情緒和過激反應，導致沒有經驗的牙醫難以應付和提供服務。很多牙醫因未受過特殊需要人士的相關訓練，在與特殊需要人士的溝通及服務方面存在一定困難，往往束手無策，因此通常會用“會傷害到智障人士”為由拒絕。第三，為智障人士提供牙科服務所需時間遠超過普通病人的診療時間，因此私人牙醫亦不願意提供服務給智障人士。第四，為智障人士提供牙科服務會需要一些特殊的或大型的診療儀器和設備，而且由於與智障人士溝通較困難，而且他們在診治過程中合作性較一般人低，導致所需使用之技術難度更高；多數私人牙醫診所未能配備這樣的設施和相應的技術。第五， 私人牙醫的診所面積可能較狹窄，而智障人士可能使用輪椅或需很多人陪同，私人牙醫診所在空間上未能配合。

7. 建議

       此次調查發現，牙科服務不足並非單純由經濟拮据引致。本港缺乏「無障牙科」的專業訓練，一般牙醫缺乏服務智障人士的經驗和設備，導致他們未能靈活處理智障人士的情緒和行為。儘管有困難也影響營業額，也有一些牙科專業人員願意照顧和服務智障人士。對於這些牙醫，我們建議向社會公佈名單，一方面為智障人士就醫提供方便，另一方面，希望政府對這些牙醫予以支持和鼓勵。對其他尚未肯向智障人士提供服務的牙醫，足夠的培訓或政策支援是當務之急。因此，我們倡議：

1. 政府應增加對私人牙醫提供無障牙科服務及改裝無障礙環境之補助，以提升更多私人牙醫服務智障人士之意願。
2. 由於鎮靜或全身麻醉需要在醫院進行，因此希望政府推動更多公營或私家醫院，可以配合公私營無障牙科服務之需要，提供配套的麻醉服務以幫助更多智障人士成功接受牙科治療。
3. 向牙醫提供關於特殊需要人士牙科服務之專業培訓，提升他們診治智障人士之信心和技巧。
4. 食物及衛生局於2018年7月推出爲期三年的「護齒同行」智障人士牙科服務計劃，為智障成年人士提供免費口腔檢查、牙科治療及口腔健康教育服務。雖然現時有五間非政府機構提供無障牙科服務，但每年可服務人次有限，且整個計劃設有時限，建議應建立恆常服務機制，並推動公私營牙科服務更多向智障人士提供服務，以從速解決服務短缺問題。

 8. 合作機構簡介

      香港弱智人士家長聯會：聯會為智障人士家長組織，成立於1987年，以關注智障人士福利、服務及權益為宗旨，致力促進智障人士家長的互助精神，推廣社區教育，使社會大衆認識和接納智障人士。

      香港浸會大學跨學科學術研究中心：研究中心及研究活動獲研究資助局資助（UGC/IDS23/15)，成立於2016年，旨在推廣及加強持續教育學院的科研能力，設有躍動生活、社會科學及測試分析等策略性研究室。

References:

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Jakovčev M. et al. (2017), Stress during dental treatment in people with intellectual disabilities, Vol 53, Supplement, pp. 88-97.

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Miyawaki, T. et al. (2004), Intravenous sedation for dental patients with intellectual disability. Journal of intellectual disability research: JIDR, 48(Pt 8), 764-8.

Newton, J. T. (2009), Restrictive Behaviour Management Procedures with People with

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